お申込みは以下のフォームにご入力の上「確認する」ボタンを押してください。

印は入力必須項目です。必ずご入力ください。

氏 名(漢字・全角)
フリガナ(カタカナ・全角)
ご住所
郵便番号(半角数字)
都道府県・市区町村
番地
マンション名 等
電話番号(半角数字)
メールアドレス(半角英数字)
確認のため再度入力をお願いします。
お申込み内容 1.ステイホーム ファミリーセット   数量:
お支払い金額:
※お支払いは現金のみとなります。
商品お受け取り日・時間
※受取日・時間は明々後日以降の選択が可能です。
商品お受け取り場所 東京都大田区京浜島1-4-1
小川畜産食品株式会社 京浜島センター
個人情報の取り扱いについて

個人情報の取り扱いについてはプライバシーポリシーをご確認ください。

※同意いただけない場合は本フォームから送信いただくことはできません。